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狂犬病的防治
EHS急先锋 / 2017-05-25

一、概述:  狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人畜共患病,是一种专门侵害中枢神经系统的传染病,一旦发病100%死亡,传播途径为动物和人、动物和动物间传播,人和人之间不传播。

  狂犬病毒,弹状病毒科,狂犬病毒属。几乎感染所有温血动物,自然宿主为犬类及野生动物。主要损害中枢神经,人或动物被咬后沿神经纤维移行至CNS(中枢神经系统),传播过程见图1。该病毒对环境抵抗力不强,脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、70%乙醇、碘制剂以及季胺类化合物敏感。也易被巴氏消毒、紫外光、酸(PH 4以下),碱(PH 10以上)灭活。但不易被酚或来苏尔溶液杀灭。相关实验发现,在组织粗提物中或中性甘油中,感染组织中的病毒灭活通常很缓慢,在冷冻或冻干的组织提取物中,感染性十分稳定。

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图1:狂犬病毒在人(动物)体内传播过程

二、临床表现:  

1.动物狂犬病的临床表现:⑴犬(感染过程见图2)前驱期:精神沉郁、烦躁不安,对声、光敏感,常躲在暗处,流涎和夹尾;后躯软弱;食欲反常,喜吃异物;望空捕咬,添咬伤口,性欲亢进,嗅舔自己或其它犬的性器官;病犬往往改变习性,病初常有逃跑或躲避趋势,不愿和人接近或不听呼唤;病犬可能失踪数天后归来,此时体重减轻,满身污泥,皮毛上可能带有血迹。主人对其爱抚或强迫牵引为其清洗时,往往被咬。兴奋期(狂躁期):行为凶猛,有明显的进攻性,想挣脱绳索,攻击人或动物,有时到处奔走,远达数十公里,沿途随时都可能扑咬人及所遇到的各种家畜;一些狂暴期病犬间或神志清楚,重新认识主人;狂暴和沉郁往往交替出现,病犬疲劳卧地不动,但不久又立起,表现出一种特殊的斜视和惶恐表情,当再次受到外界刺激时,又出现一次新的发作;病犬也可出现自咬四肢及尾部等;大量流涎,有时下颌不能闭上;声音改变;不恐水反而嗜水。麻痹期 (“哑行”狂犬病):随病势发展,很快进入麻痹期,此时病犬下颌下垂,舌脱口外,流涎显着,后躯及四肢麻痹,卧地不起,最后因呼吸中枢麻痹或衰竭而死。

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图2:犬狂犬病的感染过程

⑵牛:起卧不安,前肢刨地,高声咆哮,有阵发性兴奋和攻击动作,如试图挣脱绳索、冲撞墙壁,跃踏饲槽,可见磨牙和流涎等。有时出现攻击人畜现象。当兴奋发作后,常有短暂停歇,随后再次发作,并逐渐出现麻痹症状,如吞咽麻痹、伸颈、流涎、臌气、里急后重等,最后倒地不起。发病后3~6天死亡。  ⑶马  咬伤部位奇痒,病初往往啃咬或磨擦咬伤部位,以致摩擦出血。易于惊恐,目光呆滞,瞳孔散大,性欲亢进。兴奋狂暴时亦攻击其它动物或人,有时将自体咬伤,异食木片和粪便等。在短期狂暴后出现进行性麻痹,有类似破伤风症状,最后后肢强直,呈现不全麻痹而死。⑷羊:病例少见。症状与牛相似,但多无兴奋症状或兴奋期较短。表现起卧不安,性欲亢进,并有攻击其它动物的现象。常舔咬伤口,使之经久不愈。末期发生麻痹而死。⑸猪:表现为兴奋不安,横冲直撞,叫声嘶哑,流涎,反复用鼻拱掘地面,攻击人畜。在发作间歇期间,常钻入垫草中,稍有音响即一跃而起,无目的地乱跑,最后发生麻痹症状,病程约2~4天。  ⑹猫  狂犬病一般呈狂暴型,症状与犬相似,但病程较短,出现症状后2~4天死亡。在疾病发作时攻击其它动物和人。  2.人狂犬病的临床表现  人患狂犬病后的临床表现一般分为潜伏期、症状前驱期、兴奋期和昏迷期四期:  潜伏期 :平均约10~90天,有超过1年以上潜伏期的报道,但是很罕见,潜伏期的长短与发病的可能取决于受伤部位和程度。在潜伏期中感染者没有任何症状。  症状前驱期:感染者开始出现全身不适;发烧、头痛、恶心、疲倦、不安;被咬部位红肿、疼痛、有蚁走感等症状。  兴奋期:患者各种症状达到顶峰,出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状,因此狂犬病又被称为恐水症,患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。  昏迷期:如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来,就会进入昏迷期,本期患者深度昏迷,但狂犬病的各种症状均不再明显,大多数进入此期的患者最终衰竭而死。  

三、流行病学  1.传播     狂犬病的传播大致是野生动物向家养动物(主要是犬类)传播,家养动物再向人类传播的过程(见图3)。

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图3:狂犬病传播圈

2.分布  动物狂犬病,除了例如新西兰、马尔代夫文莱等少数国家未曾记载过有狂犬病发生外,大部分国家均有存在。而人狂犬病,据统计,自人狂犬病发现以来,发病数的56%发生在亚洲(其中90%在农村),44%发生在非洲(其中75%在农村),其他地区发病总数不到500例。

  我国的人狂犬病的分布情况主要集中在长江以南的农村地区(见图4)。

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图4:中国人狂犬病分布情况

3.流行现状  ①感染犬仍然是我国人狂犬病的主要传染来源,在引起人狂犬病的流行中占绝对主导地位。  ②发病犬咬伤人事件频繁发生。  ③犬狂犬病仍以高度散发为主,但疫情仍然难以统计。  ④家畜及野生动物发病死亡增加:猪、绵羊、山羊、水牛、奶牛、鼬獾、貉等。如2013新疆羊,内蒙牛和羊等疫情。  ⑤出现家畜和野生动物向人传播的病例,如2007年浙江猪/人传播;蝙蝠/人传播;鼬獾/人传播。  ⑥感染动物:野生动物狂犬病逐渐出现。  犬: 绝大部分是农村犬和流浪犬,不是宠物犬。  家畜: 猪、绵羊、奶牛、水牛。  经济动物:梅花鹿、貉子。

  野生动物:鼠、蝙蝠、獾、狐狸、狼等。

四、狂犬病控制  1.特点  狂犬病一种是最容易控制的传染病,因为其不能靠空气传播,需要靠发病动物咬伤健康动物后方可传播,因此相对不易传播,另外其疫苗效果非常优秀,能很好的预防狂犬病。  狂犬病是一种最难以根除的传染病,主要原因是因为它几乎感染所有温血动物,使得其宿主范围非常广,从而要彻底根除,难度非常大。  狂犬病是一种必须用疫苗才能控制和消灭的传染病,由于狂犬病宿主范围广,潜伏期不定,发病到死亡的时间短,发病后100%死亡率,但其疫苗效果又非常优秀,因此靠接种疫苗来控制和消灭狂犬病,是最易实施和成功的办法。  2.消灭狂犬病的三大策略  ⑴立法、管理与教育:是控制狂犬病流行的社会基础。  ①养犬许可与登记制度(包括农村)。  ②控制与消灭流浪犬或野狗。  ③严格免疫注射措施。  ④在省级动物疫控中心建立狂犬病实验室检测能力,常年开展动物狂犬病诊断、流调与监测。  ⑤政府的行政与经济支持。  ⑥技术培训:培训狂犬病防治技术人员(省、市、县和乡)。  ⑦社区与农村教育,普及狂犬病防治知识。  ⑧流浪犬、猫管理:扑杀或送往专门动物收养中心。  ⑨犬、猫生育控制。  ⑵流行病学监测:是控制狂犬病流行的先决条件。  ①了解本地区自然宿主和带毒宿主种类、分布以及跨边境流动情况等。监测高发地区重要宿主带毒情况及毒株的分型。  ②建立动物疫情监测体系,在公共报警电话系统中嵌入动物疫情及死亡应急报告电话,方便接受市民报告。  ③培养市民对死亡动物的重视意识,发现死亡猫狗及野生动物主动报告与送检意识,提高样品送检率。  ④村级防疫员:树立意识、积极宣传、主动关注、及时报告。  ⑤一旦发生人狂犬病疫情,立即开展针对性的流行病学调查。  ⑶免疫:是控制狂犬病的核心。  ①农村犬免疫:可以使用弱毒疫苗,尽快遏制疫情。口服诱饵疫苗是农村地区急需的。  ②城市宠物免疫:使用灭活疫苗。  ③野生动物免疫:口服弱毒或基因工程诱饵苗。  ④WHO研究表明75%的犬群免疫率就能高效阻断RV的传播链。  ⑤狗、猫三月初免,一岁二免,以后每年免疫一次。  3.动物狂犬病处理原则  ⑴所有动物狂犬病似疑病例应该立即扑杀确诊,并对污染环境进行消毒处理。  ⑵未免疫动物被疑似患病动物咬伤,原则上应立即扑杀销毁,如确实不能扑杀销毁的,应该隔离饲养观察6个月,如发病,可视为患病动物予以扑杀销毁;如果未出现发病症状,可视为健康,予以解除隔离,进行正常饲养。  ⑶如果免疫过的动物被咬伤,应立即再次注射疫苗,并隔离观察45天。  4.伤人犬的处理原则  ⑴任何有主人的外表健康犬在咬伤人后,应该限制活动,并观察10天,观察期内如果有狂犬疑似症状,应立即报告,处死采集脑组织送专业实验室后进行确诊。  ⑵流浪或无主犬以及其他犬科野生动物动物和蝙蝠等咬伤人后,如能捕捉,应立即处死,送专业实验室采集脑组织进行病毒学检测。  5.狂犬病控制存在的问题  ⑴落后的养犬观念:  ①缺乏养犬责任:有不少人过了养犬的新鲜感后,就会选择转赠或遗弃,造成流浪犬数量高居不下,从而加大了犬只传播狂犬病的风险。  ②无视养犬卫生:在农村,养犬基本都以散放模式存在,犬只在各个村庄、野外随意活动,加大了传播风险;另有不少养犬人会将犬与家畜养在一起,除了喂食,几乎很少去管理,极易造成犬和家畜间的狂犬病传播。  ⑵免疫力度不足:  我国现阶段,由于防疫专项经费不足,只有部分省市开展了有限的犬免疫工作,免疫覆盖率较低,而且犬的免疫工作没有不间断地坚持下去。造成各地犬的免疫水平参差不齐。甚至许多无疫情的省或市、县没有免疫。全国平均免疫覆盖率<10%。其中农村最低,少数大城市可达30~40%。<>  ⑶防疫意识不强:  ①只灭犬不重视犬的监管与免疫,缺乏持久的预防性工作。  ②国家没有专项经费投入。  ③兽医工作不力,动物狂犬病防制尚未纳入兽医防疫工作重点,专业技术人员缺乏,很少开展实验室检测工作。  ④各省动物狂犬病防治工作很不平衡,能够规范地做到及时采样、及时送检的地区并不多。  ⑤百姓认识不足,有疫情不报告,不愿接受动物免疫。  ⑥死亡动物不送检。农村地区犬免疫工作难以开展。  五、受伤后的处理措施  1.伤口处理:  ⑴应立即处理 (不应超过24小时),即使超过24小时,也应进行彻底的清洗。  ⑵处理方法:  ①被咬的伤口要赶快用20%的肥皂水或0.1%的新洁而灭或清水反复冲洗,约15分钟。伤口较深时要灌注清洗。  ②冲洗后,马上用75%的酒精或碘酒擦伤口内外进行彻底消毒。  2.疫苗注射:  ⑴免疫程序  ①经典免疫程序:于0、3、7、14、28天臂三角肌各注射疫苗1人份,儿童也可注射于大腿前外侧肌。  ②替代免疫程序:即WHO推荐的2-1-1程序,0天时左右两侧臂三角肌同时注射疫苗1人份,7和21天时分别再注射1人份疫苗。  ③节约型免疫程序:WHO推荐皮内注射,大大降低了疫苗的用量,疫苗成本降低60%-80%。国内正在评估。  ⑵受伤程度  ①一般伤:即II度暴露,应注射疫苗。  ②透皮伤、严重咬伤:即III度暴露,应遵循及时清洗伤口、注射抗狂犬免疫球蛋白以及疫苗接种三者并重的原则。最近WHO重新建议,不论任何部位的破皮咬伤均应合用免疫球蛋白(RIG)。  ③免疫球蛋白:总剂量控制在40 IU/kg体重。应在伤口周围皮下肌肉多点浸润注射,以中和狂犬病毒。治疗后伤口不宜包扎和缝合,尽量开放暴露。同时按上述程序注射5次疫苗。