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突发公共卫生事件的现场调查和处理
EHS急先锋 / 2017-08-16

1、现场调查的概念

现场调查是指针对疾病暴发或流行等突发公共卫生事件所开展的流行病学或卫生学调查现场调查的根本目的是为了尽快查明病因(包括传染源或危害源、传播途径或危害途径、高危人群及主要危险因素),以便及时采取针对性的措施、控制事件危害的进一步发展。

2、现场调查的目的

现场调查包括以下几个具体目的:①查明病因或寻找病因线索及危险(危害)因素为进一步调查研究提供依据。②控制疾病及危害的进一步发展终止疾病暴发或流行。③预测疾病暴发或流行的发展趋势④评价控制措施的效果⑤进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据。

3、现场调查的注意事项

现场调查首先应考虑其科学性同时也应考虑现场条件的实际可行性及社会压力、工作责任对调查人员的影响。任何情况下调查人员须正确面对各种复杂问题,协调处理各种利益冲突提出科学、合理调查设计,得出调查结论提出控制和预防的建议。

4、现场调查的步骤

现场调查主要包括组织准备、建立病例定义、核实病例诊断、核病例数、确定暴发或流行的存在、描述性“三间分布”、建立假设并验证假设、采取控制措施、完善现场调查和书面报告等十个步骤。

(1)组织准备

进行现场调查前应先明确调查目的和具体任务。现场调查工作由相应的专业人员完成一般应包括流行病学、实验室、临床等专业员,必要时还可增加其他专业和管理人员现场调查指定专人负责,组织协调整个现场调查工作调查组成员应各司其职、各负其责,相互协作。

赴现场前应准备必需的资料、物品等现场流行病调查作业箱,包括调查表(必要时需根据初步调查结果在现场设计调查表)、调查器材、采样和检测设备、应的试剂和用品、现场用预防控制器材、药品、个人防护用品、相关专业资料和数据库、现场联系信息(联系人及联系电话)、电脑、照机和采访、录音器材等。

(2)核实病例诊断

核实诊断的目的在于排除医务人员的误诊和实验室检验的差错。

可以通过检查病例、查阅病史、实验室检验结果来核实诊断根据其病史、临床表现、实验室检查结果,结合流行病学资料进行综合分析作出判断。

(3)建立病例定义

建立病例定义是为了尽可地搜索和发现所有的病人确定发病规模、波及范围,以评估疾病危害程度并为查清发病原因提供线索。

现场调查中的病例定义应包括以下四项因素:即发病的时间、地点、人的特征以及病人的临床表现和/或实验室检测结果一般,病例的定义应简单、明了、灵敏、特异、客观、适用例如,发热、肺炎的x光诊断、血白细胞计数、血样便、皮疹或其他特殊的症状和体征等现场调查早期建议使用“较为宽松”的病例定义,以发现更多可能的病例及线索。

(4)核实病例数

根据病例定义尽可能发现所有可能的病例排除非病例,核实病例数。

可以通过加强已有的被动监测系统或建立主动监测系统提高搜索和发现病例的能力。

根据病例特点及疾病发生地点搜索病例的方法也应相应地有所变化。大多数疫情暴发或流行时均有一些可识别的高危人群在高危人群中发现病例相对较容易。对于那些未被报告的病例可利用多种信息渠道来搜索,如通过与特定医师、医院、实验室、学校、工厂的直接接触或利用一些宣传媒体来发现病例有时为发现病例需做一些细致的工作,例如入户询问调查、电话调查、病原体分离和培养、血清学调查等。

搜索并核实病例后可将收集到的病例信息列成一览表,以进一步估计病例数及相关信息。

(5)确定暴发或流行的存在

如发现的病例数超过既往平均水平时应注意分析导致病例数目增加的可能原因,如疾病报告制度是否改变、监测系统是否调整、诊断方法及标准是否改变等以最终确定是否确实存在疾病暴发或流行。

(6)描述疾病的“三间分布”

流行病学调查的最基本和最重要的任务之一就是描述疾病的“三间分布”即疾病在不同时间、地点、人群中的发生频率。描述疾病的分布可达到以下目的:首先为探索突发公共卫生事件的原因提供线索,并阐明与突发公共卫生事件有关的因素其次,用通俗、易懂的基本术语描述突发公共卫生事件的详细特征最后,明确突发公共卫生事件的高危人群并提出有关病因、传播方式及其他有关突发公共卫生事件可供检验的假设。

时间分布:分析流行病学调查资料时必须始终考虑时间因素,应将特定时间的观察病例数与同期的预期病例数进行比较以判断是否存在暴发或流行。在考虑时间因素时必须提出明确的时段或时期概念,确定暴露与突发公共卫生事件之间的时序关系。

地区分布:描述疾病的地区分布特性可阐明突发公共卫生事件所波及的范围并有利于建立有关暴露地点的假设。

人群分布:分析不同特征人群中疾病的分布全面描述病例特征寻找病例与非病例的差异,将有助于探索与宿主特征有关的危险因素其他潜在的危险因素,以验证关于传染源、传播方式及传播途径的假设。

分析病例的特征如年龄、性别、种族、职业或其他相关信息,为寻找高危人群、特异的暴露因素提供线索有些疾病先累及某个年龄组或种族,有时患某种疾病与职业明显相关。

(7)建立并验证假设

假设是对未知的客观现实所作的、尚未经实践检验的假定性设想和说明任何科学研究都是以一定的假设为指南,假设不同观察的侧重点各异,所获资料也不同暴发和流行调查的假设应说明主要问题是什么、辅助性问题是什么。假设必须建立在研究设计之前通常会考虑多种假设。

一个暴发和流行调查的假设应包括以下几方面:①危险因素来源②传播方式和载体;③与疾病有关的特殊暴露因素④高危人群。

假设应该具备如下特征:①合理性②被调查中的事实(包括流行病学、实验室、临床资料)所支持;③能够解释大多数的病例。

建立假设的过程中应做到以下几点:①注意现场的观察②始终保持开放的思维方式;③请教相关专业领域的专家。

通过调查分析建立假设难度很大,必须仔细审核资料综合分析临床、实验室及流行病学特征,提出有关可能致病的暴露因素的假设换句话说,必须根据病例既往暴露史找出可能致病的因素。如病例和非病例的既往暴露史无明显差异则需再建立一种新的假设。建立假设应具有想象力、耐力有时需反复调查多次后才能得到比较准确的结论。

(8)采取控制措施

根据疾病的传染源或危害源、传播或危害途径以及疾病特征确定应采取的相应的预防控制措施,包括消除传染源或危害源、减少与暴露因素的接触、防止进一步暴露、保护易感或高危人群最终达到控制、终止暴发或流行的目的。

需强调的是在现场调查过程中,调查与控制处理应同时进行即在现场调查时不仅要收集和分析资料,探索科学规律而且应及时采取必要的公共卫生控制措施,尤其在现场调查初期可根据经验或常规知识先提出简单的预防和控制措施。

(9)完善现场调查、补充控制措施、评估措施的效果

在完成上述步骤的基础上可采用专门拟定的调查表或调查提纲,对全部病例、有时也需对暴露于病因而未发病的部分人群进行访谈、现场观察深入进行调查,同时结合必要的实验室检测运用对比方法,对收集的各种资料进行分析可按时间、地区及人群特征的不同进行分组、列表、绘图,并计算描述疾病的各种指标确定或修正初步调查中描述的发病情况。通过资料对比分析特别是病例对照及队列研究方法,验证假设确定与疾病暴发和流行有关的因素及传播途径、传播方式。

在初步预防控制方案的基础上针对与疾病发生有关的因素,制定行之有效的措施并尽快落实,以免疫情进展在实施预防控制措施后,如经过一个最长潜伏期无新病例发生,即可认为所采取的措施是正确的否则,应再深入调查分析重新修订、实施预防控制措施,继续观察、评价。

整个调查工作过程中调查与控制措施应紧密配合进行,不能偏废任何一个方面更不应只管治疗病人,既不调查暴发原因又不实施预防控制措施。

(10)调查结论及书面报告

根据全部调查材料及防治措施的效果观察对发病原因、传播方式、流行特点、流行趋势、预防控制措施的评价及暴发流行的经验教训作出初步结论,并形成书面报告现场调查工作的书面报告一般应包括初步报告、进程报告及总结报告。

初步报告是第一次现场调查后的报告应包括调查方法,初步流行病学调查及实验室检测结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等。

随调查的深入和疫情的进展还需及时向上级汇报疫情发展趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等,应及时撰写书面进程报告。

在调查结束后一定时间内应及时写出调查总结报告,内容包括暴发或流行的概况描述、引起暴发或流行的主要原因、采取的预防控制措施及其效果评价、应吸取的经验教训以及对今后工作的建议。

现场调查通常包括上述十个步骤但这并不意味着在每一次现场调查中这些步骤都是必不可少的。开展现场调查的步骤也可以不完全按照上述顺序进行这些步骤可以同时进行,也可以根据现场实际情况进行适当调整。