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关于食物中毒的现场流行病学调查
EHS急先锋 / 2017-08-31

      食物中毒发生后,如何及时开展现场流行病学调查,是找出食物中毒原因的关键。本文认为准备工作、核实诊断、现场调查、采样这四个方面是食物中毒调查的关键,下面从以下几个方面论述。


1 准备工作
公共卫生机构受理可疑食物中毒爆发事件的报告后,要按工作规定立即启动食物中毒现场调查处理工作预案,成立食物中毒爆发事件现场调查小组,并确定现场调查小组负责人(即首席调查员)和参与现场调查工作的成员。
调查小组负责人应负责整个调查过程的业务决策和质量控制,其职责主要是调查思路的确定,设计、修改和审核《食物中毒个案调查登记表》,病例定义的确定,样 品采集种类和检验项目的确定,检验结果的探讨,统计分析结果的验证和调查报告的推敲等。现场调查小组负责人必须是通晓流行病学和食品卫生学等相关学科的专 业技术骨干,必须有食物中毒现场调查处理的最终决定权,直接向公共卫生机构的主管领导负责。


2 核实诊断
2.1 预调查 在全面展开调查之前进行预调查是提高流行病学调查质量的重要一环。
2.1.1 查阅门诊或住院病历的各种记录并对接诊医生进行询问 根据报告、举报或投诉来源,调查人员要到病人就诊医院查阅肠道门诊、急诊或住院的日志或病历的各种记 录并对接诊医生进行询问,以了解病人的临床表现;到医院临床检验室了解病人的各种临床样本的检验结果。
2.1.2 对已发现或已掌握的病人进行初步调查 一般预调查(5~10)个病人,初步了解病人的病史和发病前72小时的进食史以及其它暴露史,估计发病的潜伏期。要 根据不同的潜伏期,作出相关食物中毒的病因假设。在进食史调查时,可选择已被确认可引起所调查疾病的食物进行询问调查,同时也应注意了解饮水史、旅游或户 外活动史以及其它暴露史如动物接触史等,以排除或确定其他可能的传播途径或传播方式。
2.1.3 向供餐单位索取(或向进食者调查形成)菜谱 菜谱对于食物中毒流行病学调查至关重要,可遗憾的是许多人未引起重视。必须强调尽可能不要未拿到供餐单位的菜 谱就仓促调查。在无法取得供餐单位的菜谱时,必须向聚餐组织者(如导游) 、进食者(病人和未发病者)调查形成完整的菜谱再行调查。一定要记住,未拿到菜谱就调查往往会导致调查资料的失真、偏倚而无法通过分析流行病学研究揭示可 疑菜肴。
2.1.4 统一正式调查思路 在正式调查之前,首席调查员要召集全体调查人员对事件进行初步讨论,形成调查思路,对调查人员进行工作分工、规定工作职责,对《食物中毒个案调查登记表》 进行设计并就其中的重要询问内容以及其他注意事项进行强调,对样品采集种类和检验项目进行确定。
2.1.5 强调调查注意事项
2.1.5.1 注意调查技巧 要建立与病人或家庭的融洽关系,态度热情、耐心、友善、负责,对于不配合的人(尤其是未发病者)要转达急迫的心情,并强调对他们的调查对于事件的定性、预 防和控制食物中毒有积极作用,而对于拒绝接受调查的发病者和活动的组织者,则要告知他们不要在向对方索赔不成或不满意时再来寻求公共卫生机构的支持。
根据询问对象的情况,确定调查方式,并注意做到随机应变,提问要简短扼要,使被问者能够以他们自己的叙述方式描述自己的发病情况和认为与发病有关的食品和 事件。注意千万不要以提问的方式暗示或误导回答。调查结束后要请被调查者将《食物中毒个案调查登记表》交首席调查员审核,在首席调查员审核无误、没有其他 特别问题要询问的情况下才可让被调查者离开。
2.1.5.2 注意偏倚问题 要尽可能调查所有进食者,避免人为制造选择偏倚和调查偏倚,在重大食物中毒爆发时,要作好第二次针对性调查的准备,但要注意进食者记忆偏倚的问题。此外, 食物中毒流行病学调查必须由公共卫生机构进行,不允许委托供食单位的人员(包括医务人员)等调查,对可疑的自述发病者也要进行证据学审查,以确保资料的可 靠性,避免出现由此导致的调查偏倚,同时也避免证据有效性等方面的质疑。
2.1.5.3 注意调查时机 要注意轻重缓急,有条不紊,切忌手忙脚乱。对食物中毒病人的全面调查,如时间许可,不一定在发病期间,尤其要注意在病人剧烈发病时不宜立即 进行详尽的问卷调查,而应在病情稳定之后。调查进食菜肴时要誊清菜谱供进食者选择,尽可能不要未拿到菜谱就仓促调查。对于腹泻和呕吐,必须追踪调查首次腹 泻、呕吐后24小时内的总次数,切忌以调查时的次数作为每天(24小时)的腹泻和呕吐次数,以免在确定“病例定义”时造成被动。
2.1.5.4 注意规范填写 《食物中毒个案调查登记表》填写是否正确、完整直接关系到资料的整理分析的成功与否,一个规范的流行病学调查表必须完整,内容不得缺项,记 录一定要正确,要不折不扣地体现被调查人的反映情况,不能夹杂调查人员的主观推测或想象。对于被调查人记不清的项目,应在该处栏填上“记不清”三字,以示 已调查,否则会缺项。
《食物中毒个案调查登记表》填写不规范原因一是调查人员长期以来养成工作马虎的习惯,以致在要求规范调查之时仍不认真或不想认真;二是一些调查人员没有亲自分析过调查资料,不知道规范填写的重要性。
2.1.5.5 注意跨辖区调查问题 对于较大城市跨辖区的食物中毒爆发事件调查处理,要兼顾肇事地和发生地的具体情况,可采取如下原则:凡肇事地清晰的,采取全部由肇事 地的公共卫生机构调查处理的模式;对肇事地不明的,采取由较大可疑肇事地公共卫生机构为主调查、其他可疑肇事地公共卫生机构协助调查、最终由确定的肇事地 公共卫生机构处理的模式;必要时由共同的上级监督机构沟通协调以避免发生地和肇事地之间的扯皮;若是全市性爆发的,采取全部由上一级公共卫生机构为主调查 处理、各辖区公共卫生机构协助调查、最终由上一级公共卫生机构处理的模式。
对于跨省或跨地市的食物中毒爆发事件调查处理,同样要兼顾肇事地和发生地的具体情况,可采取如下原则:采取由共同的上级监督机构沟通协调、肇事地或可疑肇事地和发生地的公共卫生机构各司其责共同调查、最终由确定的肇事地公共卫生机构处理的模式。


3 正式调查
在食物中毒大面积爆发时调查人员一定要保持冷静,关注病人病情,采取灵活措施,注意调查次序。对正处于剧烈发病状态的病人要果断停止问卷调查,尤其是住院 的病人完全应在其病情稳定后再予调查。调查进食史时要一边调查一边将誊清的菜谱供进食者选择。对于腹泻和呕吐,要记录首次腹泻、呕吐的具体时间,并要跟踪 调查24小时内的腹泻、呕吐总次数。
国内外对食物中毒个案调查的流行病学方法主要有3种:面对面询问调查、电话询问调查和调查对象自行填表。后两者在国外尤其普遍。它们各有优缺点。调查的人 数取决于有可能患病的暴露人群的比例。如果不超过100人的话,应当尽量调查所有人员。假如涉及的人数有数百、数千人之多,可以选择一随机的、有代表性的 调查样本进行调查。
除发病者外,还必须对有共同进食史或其它暴露史的未发病者进行调查,作为对照组。对照组调查人数不应少于病例组,一般宜为病例组的(2~3)倍,4倍为极 限,再多没必要,因为根据数理统计学原理(由Pitman效率递增公式计算)(2~3)倍的样本量已达到足够的检验效率(efficiency),1:R 匹配倍数过大则会增加人力物力的负担。


4 采样
时间对于收集临床和食物标本极为重要。因此要及时赶赴现场,收集各种样品。在正常情况下应当采集的样品有:(1)各种可疑食品的剩余部分;(2)可疑食品 的库存样品;(3)用于加工制作可疑食物的原辅料(包括饮用水)和生的食物以及食品加工制作台面上的粹屑和仍残留在加工设备(如切片机、砧板等)上的食 品;(4)病人的呕吐物、粪便包括肛拭(尤其不要放过医院“三线培养”时用于增菌的碱性胨水和用于分离培养的4号平板)和血液样品,部分具有相同暴露因 素、但未发病的人的同类样品(作为对照);(5)食品加工人员的粪便包括肛拭样品以及鼻腔、咽喉部、开放性溃疡、损伤部位等的棉拭子样品(必要时采集血液 样品);( 6)环节采样的涂抹样品(environmental swabs) ,如可疑食品的加工制作台面和加工设备、工用具等,包括可疑食品的容器,如空的食品罐、瓶子等;(7)杀虫剂、杀鼠剂或其它可能涉及的毒物。